All. B)

Al Sig. Sindaco 
 Del Comune di Austis

Oggetto:  L.R. 25.6.1984 n° 31, art. 7, lett. A) e s.m. ed i. Domanda  per rimborso spese viaggio              
                studenti pendolari – Anno Scolastico 2018-2019.

Il/La sottoscritto/a
Cognome 		Nome		
Luogo di nascita		Data di nascita		
Codice fiscale		
Indirizzo  n° civico		
Comune di residenza		Cap 	Prov.		
Tel./ Cell.		

CHIEDE

In qualità di ( barrare la casella di interesse)

        Studente/studentessa se maggiorenne

        Genitore

         Legale rappresentante del minore:

Cognome 		Nome		
Luogo di nascita		Data di nascita		
Codice fiscale		
Indirizzo  n° civico		
Comune di residenza		Cap 	Prov.		

la corresponsione del contributo previsto dall’art. 7, lett. a) L.R. n° 31/84 a titolo di rimborso spese viaggio per l’anno scolastico 2018/2019.
	A tal fine, consapevole di quanto previsto dall’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

Che  nell’anno scolastico 2018/2019 lo studente sopraindicato
1) ha frequentato regolarmente le lezioni presso la Scuola / Istituto___________________________
_________________classe________sez.______________ con sede a________________________;
2) ha raggiunto______________________________(specificare giornalmente o settimanalmente) il
Suddetto istituto avvalendosi del mezzo di trasporto_____________________ (specificare pubblico
o privato);
3) ha sostenuto, per l’acquisto di titoli di viaggio (abbonamenti e/o biglietti),   una spesa mensile di 
€______________________per complessivi €_____________________;
4) non ha beneficiato di contributi concessi, per le medesime finalità, da altri Enti o Istituzioni
pubbliche o private;
5) che il reddito del nucleo familiare di appartenenza (I.S.E.), anno 2019, è stato di €__________________;
Allega alla presente la seguente documentazione:
a)	certificazione I.S.E.  in corso di validità - anno 2019 -, rilasciata da__________________________;
b)	abbonamenti / biglietti;
c)	dichiarazione sostitutiva di certificazione;
d)	informativa privacy

Austis, lì_________________                                      ____________________________________
                                                                                                             FIRMA